Dans les années 80, la France fait l’objet de différents scandales sanitaires. L’un des plus marquants reste l’affaire dite « du sang contaminé », qui a jeté un important discrédit sur le système de santé et le gouvernement en place. À l'époque, le VIH avait été identifié comme le virus responsable du SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise), une maladie mortelle qui affaiblissait le système immunitaire et pouvait entraîner des infections opportunistes. Cette crise met la lumière sur des insuffisances du système de santé quant à la sécurité sanitaire. Ici, la problématique est l’absence de tests systématiques en cas de dons du sang.« L’« affaire du sang contaminé » de 1991 formalise alors un nouveau cadrage des questions de santé : celui du « scandale sanitaire ». Cette affaire jette une lumière crue sur la déshérence de l’administration de la santé publique »

Cette affaire a permis une apparition dans le paysage de la gouvernance de la santé, un nouvel acteur jusqu’alors peu connu : l’association d’usagers. Ce nouvel acteur s’est saisi du débat pour défendre les intérêts d’un acteur dont les droits sont limités : le patient, l’usager de santé. Cette faiblesse des possibilités du patient et surtout la limitation flagrante de ses droits et de ses options, dans les années 80, laisse une place importante aux débats et aux mécontentements occasionnés. Les associations prennent part à ces questions et revendiquent de plus en plus des droits des malades. L’objectif de ces débats est la rupture avec une conception du médecin paternaliste et du patient qui ne possède pas de droit de décision.

L’idée de transformation renvoie aux changements qu’ont recherchés les associations au moment de l’affaire du sang contaminé : empowerment du patient, édiction de droits des patients, pouvoir accru aux associations, vers une véritable démocratie sanitaire. Cette dynamique a contribué à redéfinir la place du malade dans le système de soins, en faisant de lui un acteur à part entière et non plus un simple bénéficiaire passif. Ce rôle de porte-parole des associations a non seulement permis de mettre en lumière des problématiques inhérentes au système français mais également de demandé réparation pour de telles insuffisantes.

Ainsi, l’affaire du sang contaminé ne se limite pas à la révélation de défaillances graves du système de santé ; elle constitue un tournant dans la reconnaissance des usagers comme acteurs légitimes du champ sanitaire. Sous l’impulsion des associations de patients, cette crise a favorisé une prise de conscience collective quant à la nécessité de renforcer la place et la voix des malades, tant sur le plan individuel que collectif. Elle a ouvert la voie à une structuration progressive des droits des usagers du système de santé, traduisant l’émergence d’une véritable démocratie sanitaire. Ces droits, désormais inscrits dans le droit positif, visent à garantir une meilleure protection des patients et à encadrer leurs relations avec les professionnels et les institutions de santé.

On peut dénombrer plusieurs actions distinctes de ce nouvel acteur que sont les associations.

- L’action en justice : ce sont les associations se sont pourvues en justice au nom des patients et des familles pour obtenir réparation pour les dommages subis. Les associations ont agi en tant que porte-parole des victimes, défendant leurs droits et revendiquant une meilleure protection et une meilleure prise en charge médicale et sociale.

- Sensibilisation : le but de l’action associative va être in fine de sensibiliser sur les failles du système, mais également sur les conséquences de tels scandales sanitaires.

- Préconisation de réformes : La réflexion des associations est que non seulement il faut une meilleure prise en compte des droits des usagers mais aussi le système nécessite une réforme sur le fond.

La stimulation du débat public et les scandales sanitaires entrainent une progression rapide de cette nouvelle conception du patient et ses droits. Les tribunaux se saisissent notamment de ces questions et reconnaissent des droits aux patients. À cet égard, l’affaire du sang contaminé constitue un moment clé en ce qu’elle a mis en lumière les carences des pouvoirs publics dans la gestion du risque sanitaire et a contribué à renforcer les exigences institutionnelles en matière de responsabilité et d’information des patients. Ce contentieux a exercé une influence durable sur l’appréhension judiciaire des droits des usagers, en participant à l’émergence d’une logique de protection accrue face aux défaillances du système de santé. Des droits se voient accordés une portée jurisprudentielle et non législative mais, dès 1998, il est fait mention de la démocratie sanitaire dans les débats. Ainsi par exemple, l’arrêt Teyssier (1942) consacre pour la première fois le principe du consentement du patient, tandis que l’arrêt Bianchi (1993) ouvre la voie à la réparation des accidents médicaux rares.

De cette reconnaissance progressive du patient comme sujet de droit découle une catégorisation des droits des usagers du système de santé. Ceux-ci peuvent en effet être distingués selon qu’ils s’exercent à titre individuel, dans le cadre de la relation de soin, ou à titre collectif, à travers des mécanismes de représentation et de participation des usagers à l’organisation du système de santé. Les droits des usagers du système de santé se divisent en deux catégories bien distinctes. La première regroupe les droits individuels, qui se manifestent de manière concrète dans la relation de soin, tels que le droit de bénéficier des meilleurs soins possibles pour traiter les affections dont souffre le patient (Article L1110-5 du Code de la santé publique). La seconde catégorie concerne les droits collectifs des usagers. À la différence des droits individuels, directement mobilisables par chaque patient, ces droits ont une portée plus institutionnelle. Ils ont été conçus afin de permettre aux usagers, notamment par l’intermédiaire de leurs représentants et des associations, de s’exprimer, de participer au débat public et de défendre collectivement leurs intérêts et leurs droits au sein du système de santé. Afin de mieux comprendre l’importance des droits collectifs des usagers, il convient, dans un premier temps, d’analyser leur origine législative au sein du système de santé français. On peut définir les  droits collectifs comme « l’ensemble des dispositifs permettant la représentation des usagers pour la défense de leurs droits et leur participation à l’élaboration des politiques de santé. » _(Note de bas de page : https://www.sante.fr/les-droit...)_

Progressivement et jusqu’en 2002, de multiples progressions successives sont à noter : 

-Un décret de 1991 instaurant la présence de la famille des usagers ainsi que des usagers eux-mêmes au sein du conseil d’établissement (uniquement pour le secteur médico-social dans ce cas précis). _(Note de bas de page : Décret n°91-1415 du 31 décembre 1991 relatif aux conseils d'établissement des institutions sociales et médico-sociales mentionnées à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975.)_

-En 1998, la participation des usagers et de leurs représentants à l’élaboration du projet régional de santé, appelée à l’époque SROS II.

-Lors de la préparation des ordonnances Juppé de 1996, des associations ont été sélectionnées pour participer aux travaux qui ont mené aux ordonnances qui portent réforme de l'hospitalisation publique et privée.

Il ne s’agit que de quelques exemples qui viennent illustrer les droits collectifs des usagers avant leurs reconnaissances officielles. La loi de 2002 dite loi Kouchner qui instaure la démocratie sanitaire, est la loi qui reconnaît ces droits collectifs mais il ne s’agit pas de la seule loi en la matière. On reconnait l’évolution des droits collectifs par un florilège de lois successives comme la loi HPST de 2009 ou encore la loi Touraine de 2016 et pour finir la loi Ma santé de 2019.

De part la reconnaissance des droits collectifs des usagers, il convient de comprendre ce que recouvre la notion de représentation au regard des droits collectifs des usagers. Cette représentation est le principal moyen d'expression de ces droits collectifs. Pour être représentant des usagers, il faut faire partie d’une association des usagers agréée qui a donc reçu l’agrément qui lui permet de proposer des usagers pour être représentants dans les structures adéquates. Il s’agit d’une autorisation délivrée par l’ARS au niveau régional, et le Ministère de la santé au niveau national Cet agrément n’est pas aisé à obtenir et peut représenter un frein pour cette représentation des usagers qui doit passer par une association agréée. (Note de bas de page : BEURTON, J., Tabuteau, D., & Laude, A. (s. d.). La démocratie sanitaire : Cycle de séminaires Institut Droit de la santé. https://fr.calameo.com/read/00.... Page 111 à 112)_

Cette représentation se fait auprès de plusieurs institutions nationales : on trouve une participation des usagers prévue à la Conférence nationale de santé (CNS) et au sein de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) mis en place par la loi du 4 mars 2002. D’autres représentations sont prévues au sein d'autres entités du système de santé notamment l'Agence de biomédecine, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Il existe aussi une représentation régionale avec les Conférences régionales de santé et de l’autonomie (CRSA), une représentation territoriale avec les Conseils territoriaux de santé (CTS). Au niveau des établissements, il existe les commissions des usagers (CDU). À titre d’illustration, un représentant des usagers au sein d’un CDU, va veiller au respect des droits des usagers au sein de l’établissement, prodiguer des conseils aux familles sur les démarches à suivre au sein du sytème de santé ou encore donner des conseils à l'administration de l’établissement.

De manière plus globale, les représentants veillent et s’assurent que les droits des usagers sont respectés et essaient de représenter les usagers au sens large du terme au sein de l’instance dans laquelle ils siègent. Cette représentation n’est pas aisée car souvent les représentants ne sont pas reconnus au même titre que d’autres acteurs. Egalement, d’autres problématiques sont l’apanage de cette représentation, notamment l’absence de reconnaissance de droits inhérent à cette fonction. _(Note de bas de page : Article du 15 mars 2012 sur le site Weka « Représentant des usagers: une denrée rare » https://www.weka.fr/actualite/... )_ L’investissement demandé par cette fonction n’est pas à la hauteur des bénéfices accordés. Cela peut écarter certains types de représentants qui ne peuvent pas faire correspondre leurs vies quotidiennes avec la réalisation d’une représentation au sein d’une instance donnée.

Les droits collectifs sont un droit acquis aujourd’hui. Ils connaissent une reconnaissance progressive qui ne cessent de se développer et de se faire connaitre via différents acteurs qui promeut ces actions. Outre cette représentation, il n’est pas de mise de considérer que les droits collectifs des usagers se résument à seulement la représentation au sein d’instances. Il existe d’autres manières de faire vivre ces droits collectifs, comme en s’investissant dans une association d’usagers, de participer à des débats publics, de répondre à des questionnaires de satisfaction au sein des structures. Il n’existe pas  une seule manière de faire respecter et de faire valoir les droits des usagers dans notre système de santé.

Récemment, a été organisé une Convention citoyenne sur la fin de vie. Cette convention a réuni 150 citoyennes et citoyens tirés au sort pour représenter la diversité de la société française, qui on t pu directement apporter leur vécu s’informer de manière éclairée, débattre, et enfin esquisser des perspectives et des consensus. _(Note de bas de page : Site du CESE : https://www.lecese.fr/conventi...)_ La question qui a été posée était : « Le cadre de l'accompagnement de la fin de vie est-il adapté aux différentes situations rencontrées ou d'éventuels changements devraient-ils être introduits ? »

Toutes ces actions collectives stimule et fait vivre la démocratie en santé qui est un concept qui transcende notre système de santé. Les droits collectifs des usagers se sont donc développés progressivement depuis les années 80 et n’ont cessé de croitre. Les usagers qui avant, ne semblaient pas saisir l’enjeu de l’aspect collectif de leurs droits, se sont maintenant avérés être de vrais acteurs de notre système de santé. Cet investissement affirmé doit se perpétuer pour faire de l’usager de santé, un moteur dans l’amélioration des droits individuels de chaque usager. Ces droits collectifs ont également connu des ratés mais les instances et le système de santé reconnaissent dorénavant l’apport de l’avis de ses usagers pour une constante amélioration et une meilleure prise en compte des besoins de chacun.

Rédigé par Théo JIMENEZ, doctorante en 4ème année à l'Université d'Angers avec le Laboratoire Jean BODIN et l'Université de Sherbrooke.

Cette thèse a été cofinancée par la région Pays de la Loire et l'Université d'Angers.